|
Dçpç&
- Jç
cççÇ__________________³ççÜçjí
iççbYççdzç&HçÓJç&kçÀ
¢{kçÀLçvç kçÀ©vç
KççuççÇuçÒçcççCçí
ÒççÆlç%çç
kçÀjlççí / kçÀjlçí.
kçÀçÇ,
çÆovççbkçÀ___________________________DççÆYçnmlççblçjCç
çÆJçuçíKççÜçjí
l³çç®ççÇ / l³ççb®ççÇ
mçJç& mLççJçj DçççÆCç
pçbiçcç cççuçcçllçç______________________³ççbvçç
çÆJçkçÀuççÇ
DçmçÓvç_______________l³ççbvççÇ
DçmçínçÇ cççv³ç
kçíÀuçí Dççní
kçÀçÇ, çÆJçÐçálç
Tpçç& HçájJçþ³ç箳çç
yççyçlççÇlççÇuç
YçÓlçkçÀçUçlççÇuç
Jç YççÆJç<³çkçÀçUçlççÇuç
mçJç& uççYç DçççÆCç
oççƳçlJçí DçççÆCç
cçnçjç<ì^ jçp³ç
çÆJçÐçálç cçb[Uçvçí
HçájJççÇuçíu³çç____________________®³çç
Yçç[³çç®ççÇ
pçyççyçoçjçÇ
IçíC³ççmçnçÇ
cççv³çlçç çÆouççÇ
DçmçÓvç Gkçlç cçb[U箳çç
JçíUçíJçíUçÇ
mçáOççjCçç kçÀjC³ççlç
³çíCçç³ç´ç
DçìçÇ Jç Mçlçça
yçbOçvçkçÀçjkçÀ
Dçmçu³çç®çí
cççv³ç kçÀjçÇlç
Dççní. cççÇ ³ççÜçjí
DççÆYçJç®çvç
oílç DçmçÓvç ³ççlç
GuuçíçÆKçuçíu³çç
DçìçÇ Jç MçlççÇ&
Jçj cçb[UçkçÀoÓvç
çÆJçÐçálç HçájJçþç
IçíC³çç®çí
cççv³ç kçÀjçÇlç
DçmçÓvç HçÓ{í
DçmçínçÇ DççÆYçJç®çvç
oílç Dççní kçÀçÇ
DççHçCç Jç DççHçu³çç
ÒççÆlççÆvçOççÇmç
Gkçlç mçboYçç&lç
mçíJçç pççí[CççÇ®³çç
cççuçkçÀçÇlççÇuç
yçouççyççyçlç
mçbHçÓCç&HçCçí
mçájçÆ#çlç Jç
nçvççÇjnçÇlç
þíJçívç DçççÆCç
DççJçM³çkçÀlçç
GlHçvvç Pççu³ççmç
nkçkçÀ mççí[Cçç³ç´ç
GHçYççíkçl³ç箳çç
vççJççJçj Dçmçuçíu³çç
oççƳçlJççb®ççÇ
Jç Dçmçu³ççmç,
oí³ç jkçkçÀcç
®çákçÀlççÇ
kçÀjC³çç®ççÇ
pçyççyçoçjçÇ
IçíC³ççmç cççÇ
cççPççÇ mçbcçlççÇnçÇ
³ççÜçjí oílç
Dççní.
__________________________³çç
lççjKçímç
iççbYççdzç&HçÓJç&kçÀ
ÒççÆlç%çç
kçÀjlççí kçÀçÇ,
nmlççblçjkçÀ箳çç
(pççCçç³ç´ç®³çç)
nmlççblççÆjlç箳çç
(³çíCçç³ç´ç®³çç)
JçlççÇvçí mJçç#çjçÇ kçíÀuççÇ
JçlççÇvçí
mJçç#çjçÇ kçíÀuççÇ
õõõõõõõõ
õõõõõõõõ
mçç#ççÇoçj : 1....................
mçç#ççÇoçj
: 1....................
2.................... 2...................
çÆìHç : JçjçÇuç
ÒççÆlç%ççHçvç
ob[ççÆOçkçÀç³ç´çmçcççíj
mJçç#ççÆjlç kçÀjC³ççlç
Dççuçí HçççÆnpçí.
Ç
|
